在五零年代末期啟動的財經改革中，國家確立了轉向發展出口產業的發展模式。為了積累外匯存底、爭取美方延續援助，吸引僑胞與外人投資成為推動此一轉折的重要策略之一。當時來台的外國資本，不是透過從事原物料生產或基礎建設的化工、機械公司，就是以組裝中小型電子用品為主要產品，嘗試來臺降低生產成本的電子工廠。前者如協助台電建設火力發電廠的西屋公司（Westinghouse Electric）、協助台肥製造尿素的聯合化學公司（Allied Chemical）；後者來說，1964年在新店寶橋工業區設廠的通用器材公司（General Instrument）與1966年設廠於淡水竹圍的福特飛歌公司（Ford-Philco）可謂其中的先行者。

外資工廠提供的勞動條件與當時台灣勞工對於生活品質追求的想望，達成了供給與需求的平衡點。前者覬覦的是台灣勞工的低廉工資——特別是「買斷」女工產出的「實惠」價格：六零年代中期，台灣女工的工資足足只要美國女工的十五分之一；就算到了1980年，這個數據也只微幅成長到九分之一。對台灣的青年勞動力而言，相對於缺乏就業機會、找不到謀生管道的農村，為了展開獨立於封建家庭外的都市新生活，使他們產生進入工廠服務的契機。更何況，就算台灣工廠裡的薪資不到美國的一成，也好過台灣農村裡還要再打七到九折左右的農業工資。在勞資間存在著不明言的「默契」的前提下，女工們騎著腳踏車、坐上交通車或客船，大批大批地湧入加工區或電子工廠的畫面，也就成了某種戰後台灣象徵性的工業景觀。

潛伏在現代工業景觀背後的危機，則是到七零年代初期才慢慢浮現。隨著工廠規模的擴大、進廠勞工的不斷增加，作為越來越顯著的社會群體，電子工廠女工也開始出現某些特有的生理問題，最開始的徵兆是視力的衰退。1970年，省衛生處發表自1968年以來電子工業女工視力的追蹤調查，顯示在高雄加工出口區接受複查的一千一百四十八人中，有百分之三十一點四九的人出現視力衰退的現象。衛生處認為女工的視力之所以衰退，主要是因為電子業組裝記憶體（當時稱為「記憶盤」）時需要裸眼目視和手工操作，另外還與各工廠制度工作環境的落差、建教合作生夜間上學造成的視覺疲勞等等因素有關。1971年年初，經濟部要求各地電子工廠應提供可改善女工視力的照明或顯微設備、保健藥品／營養品和體格檢查，並應讓女工定時休息、保持視距【1】；內政部又於當年10月制訂了電子工廠工人視機能保護措施準則，將經濟部的建議具文化。與此同時，省政府則藉討論女工視力議題的契機，委由衛生處和社會處進行二十二間電子工廠工作環境的抽樣調查，其調查項目除工資、工時外，僅包含前述經濟部要求的視力保健注意事項，這份報告因此對光線不足外的工作環境風險，並未提出任何警示。

1972年10月下旬到11月中旬，更大的健康威脅開始在女工間蔓延——莫名其妙的怪病，突如其來的死亡。最先爆發怪病的是淡水竹圍的飛歌廠，從年僅十七歲的陳金枝病逝開始，陸續又有五名女工身亡【2】；接著橫跨大半個台灣，在不到兩週內「到處感染」【3】，高雄前鎮加工區的日資三美廠、美之美廠也有陳綺瑩、李淑惠等兩名女工身亡。怪病很快地成為電子工廠女工離職出逃的理由，事件爆發後一個禮拜內，飛歌就有五百名女工離職、五條生產線停擺；美之美、三美也發生近百名女工的離職潮【4】。除了作為應急之用的停工處置外，省工檢會決定發動全省一百八十二間電子工廠的普查。中央也隨即指示內政部應優先商討職業安全衛生法案的立法；在相關法案完成前，先藉工廠法等既有法令，授權由內政部制定有機溶劑中毒預防規則作為過渡方案【5】。

飛歌事件的真正起點應該是1972年的上半年。1972年4月，工廠裡已有起因不明的「怪病」蔓延，其病徵包含「全身發癢，抓破後起水泡，然後潰爛」【6】。7月，飛歌公司為了應付夏日高溫，為廠房裝設冷氣，廠內通風換氣的能力減弱。9月初，飛歌工會向省工檢會檢舉廠房內的廢氣和灰塵終日不散，公司並未改進。10月20日，新聞開始報導女工死亡的事件，內政部技正王榮舫前往工廠複查時發現，廠內所使用的三氯乙烯、四氯乙烯等揮發性有毒物質，疑似和空氣中瀰漫的白色煙霧有關【7】。為了排除錫中毒、鉛中毒的可能，確立有機溶劑和女工中毒間的因果關係，執行了多項現場實驗後，王榮舫認為最可靠的證據是：越靠近清洗劑容器的員工越容易罹患怪病【8】。10月24日，工檢會要求飛歌必須完成十項工作現場的緊急改善事項才可以復工。10月26日，內政部邀集省工檢會、經濟部工業局和衛生署緊急會商，要求飛歌額外提供體格檢查和受災員工的撫卹【9】。隔日，內政部又擴大邀集勞保局、北市工檢所、全總、加工區管理處、省衛生處，以及負責診療罹病女工的台大醫學院、馬偕醫院、中興醫院與會，決定主動進行省內、加工區和北市電子工廠的全面檢查，並成立由王榮舫主導的專案小組，負責追蹤飛歌事件的後續發展，擬訂有機溶劑的使用規範【10】。

10月31日，全國各地為蔣中正祝壽，沸揚一時的飛歌案似乎也平息了下來。未料在11月1日又爆發三美女工病逝的案件。與飛歌事件不同的是，因為三美公司位於加工區內，其勞動檢查業務主要由加工區管理處自行負責。事件爆發的第一時間，管理處處長吳梅邨即向媒體澄清：女工之死「與工作環境無關」，公司甚至宣稱是因為她「生前身體欠佳」，劃清女工之死與工廠勞動間的聯繫【11】。11月3日，高雄地檢處、衛生署、省衛生處和工檢會勘查三美電子廠區，發現其製造部有怪味，且未設置駐廠醫師。在家屬的堅持下，法醫在驗屍後斷定病逝女工的死因和飛歌相同，都是化學物質造成的肝中毒【12】。

正當三美事件困擾著內政部上下時，不列顛尼亞號的爆炸案又引發了社會大眾的震撼；此外，三美姊妹廠的美之美公司，以及同在加工區的大益製衣也爆發了女工死亡的事件【13】。事實上，加工區女工死亡事件的發生日期，並非集中在10到11月間，有不少個案是在閱讀報紙，發現家人身上出現與死亡個案類似的病徵時，才意識到她們可能也因為工作得到了相同的「怪病」。三美女工病逝後，就有女工家屬出面指控自己的女兒早在這幾年內因類似病症身亡；高雄地檢處重新審視死因類似的病逝案例，發現高雄市在兩年內就有將近二十名以上的男女勞工死於同一病症【14】。值得比較的是：在飛歌女工的案例中，內政部雖已斷定和有機溶劑有關，檢方也想開棺驗屍確認，但多數遺體均已腐化；在三美事件裡，加工區和工廠雖否認工作環境有有毒物質，但透過解剖和化驗女工的大體，反倒證明了她們死於和飛歌相同的中毒性肝炎。換言之，飛歌事件的肇事原因，其實是透過三美事件才得以確認。兩個事件的起因，有著更高層次的聯繫。

1972年的勞工安全衛生法立法以前，對於工廠、礦場的勞安衛事項，法律上幾乎全委由廠礦自行辦理，政府僅檢查廠礦中否恰當地設立或安排了負責這些安全或衛生工作的組織或人員，以此間接介入工廠與礦場的環境管理。直到1969年底，內政部嘗試形成較為明確的勞動環境基準供各廠礦遵循。當年12月，內政部草擬工廠安全衛生設備標準與礦場安全衛生設備標準等兩份草案，並向各機關徵求意見。1970年7月，採納各種意見，內政部完成了工廠安全衛生設施規則，該法以長達十五章、三百二十五條與兩張附表的大篇幅，對廠房空間、機械裝置與潛在危害細緻地提出各種防止或減害的措施。

然而，飛歌事件的爆發——包含飛歌廠內沒有醫療診所、有機溶劑容器未加蓋的事實，佐證了這些規範的不被落實。負責依該法執行安衛檢查的工檢會指出，因為「該規則有關處罰之規定，係引用違警罰法等處罰，協調需時」，各廠因預期檢查和懲罰間存在時間差，大可不予遵守。在處理飛歌事件時，內政部也意識到該規則的適用上協調耗時、強制力不足，特別增列可以由檢查機關和主管機關發動的停工處分，並授權內政部可以為有特別風險的產業另外制定專屬的安全衛生基準。換言之，飛歌事件是讓前述爆竹煙火業、廢船解體業、電子工業視機能保護，以及有機溶劑、空氣中有害物質等相關管理辦法得到授權，並進一步體系化的主因之一。

【註解】

１、〈電子廠工人視衰退 經部訂定六點 令廠家遵行〉。《經濟日報》，1970年2月9日，第二版；〈電子工業工人 視力顯著減退〉。《聯合報》，1971年1月14日，第七版。

２、〈電子女工得怪病 莫非氯乙烯作祟〉。《自立晚報》。1972年10月26日，第六版。

３、〈職業病莫非「傳電」？ 到處有工人「感染」！〉。《中國時報》，1972年11月7日，第三版。

４、〈怪病事件發生之後 五百多名女工辭職〉。《聯合報》，1972年10月27日，第三版；〈中毒事件引起疑懼 兩廠女工紛紛求去〉。《經濟日報》，1972年11月8日，第六版；〈電子廠需要女工〉。《中央日報》，1972年11月18日，第三版。

５、〈政府決定制訂法規 加強保障勞工安全〉。《聯合報》，1972年11月12日，第三版；〈政院指示內政部積極推動十二事〉。《經濟日報》，1972年12月26日，第二版。

６、〈飛歌女工續發怪病 五人較重住院治療〉。《聯合報》，1972年10月25日，第三版。

７、〈偵辦女工病死疑案 檢方查詢溶劑配方〉。《聯合報》，1972年11月9日，第三版。

８、〈女工染患怪病喪命 專家審慎探討原因〉。《聯合報》。1972年10月26日，第三版。

９、〈飛歌女工罹病連續死亡 政府首長飭採有效對策〉。《聯合報》，1972年10月27日，第三版。

１０、〈飛歌女工怪病 追蹤查究原因〉。《聯合報》，1972年10月28日，第三版。

１１、〈加工區管理處長吳梅邨表示 陳綺瑩之死與工作環境無關〉。《聯合報》，1972年11月2日，第三版。

１２、〈法醫完成初步鑑定 認係化學物質引起〉。《聯合報》，1972年11月4日，第三版；〈三美女工陳綺瑩、死於中毒性肝炎 剖屍勘驗獲結論〉。《中國時報》，1972年11月5日，第三版；〈化學物質引起肝損傷 肇致三美女工喪命〉。《中央日報》，1972年11月5日，第三版。

１３、〈又一電子女工病故 家長昨向法院申告〉。《聯合報》，1972年11月7日，第三版；〈製衣女工肝炎死亡 症狀類似電子怪病〉。《聯合報》，1972年11月10日，第三版。

１４、〈化學藥劑、死者內臟 攜回台北、分別檢驗〉。《中國時報》，1972年11月4日，第三版；〈三美另一女工 亦罹肝疾致死〉。《中央日報》。1972年11月5日，第三版；〈查怪病 要深入〉。《聯合報》，1972年10月30日，第三版；〈查個明白〉。《自立晚報》，1972年11月8日，第二版；〈定期體檢〉。《經濟日報》，1972年11月15日，第十版。

【延伸閱讀】

• 職災時代的起點：瑞三礦災（1969）

• 職災時代重災區（一）：爆竹煙火業

• 職災時代重災區（二）：拆船修船業

• 營造業工安法規的出現（1966）